日本の超音波検査事情【妊娠中の検査シリーズ】

「超音波検査の巻」は今回で最後。この検査は、「おなかの赤ちゃんと会える!」楽しみなひととき……でも、ときには胎児の先天性異常の発見につながる場合もあり、シビアな一面をもっています。超音波検査は「出生前胎児診断」であることを説明した上で、同意を得てから検査を行う医療機関もあります。最後に、このシリーズの監修者である篠塚憲男先生に、日本の超音波検査の実情と問題点について、話していただきます。光と影を合わせもつ超音波検査のことを正しく理解しましょう。

取材協力

瀬戸病院

昭和24年開業。埼玉県所沢市で長く信頼されている病院。産科・婦人科・内科・小児科・麻酔科がある。産科では、経験豊富な医師・助産師のみならず、麻酔科医を常勤させるなど、安全安心のお産をめざす。入院中の食事やアロママッサージなど快適な分娩ライフも評判。LDRも2室ある。篠塚憲男先生の「超音波外来」は、月曜日と木曜日。

篠塚憲男(しのづかのりお)先生
胎児医学研究所代表

医学博士.超音波専門医. 超音波指導医

産婦人科専門医。

浜松医科大学卒業後、東京大学医学部産婦人科学教室 、コーネル大学留学、帝京大学産婦人科学教室講師などを経て、現職。胎児の体重を推定する計算式を開発した、超音波診断の第一人者。瀬戸病院で、「超音波外来」を担当。

妊婦健診のたびに毎回超音波検査をする、
なんて国は珍しい

妊娠初期によく使う「経腟超音波は、もともと日本人が研究・開発したもの」というのは、「超音波検査その1」でお話しました。今から30年以上前から急速に普及してきて、今では、経腟・経腹超音波ともに、日本での妊婦健診に欠かせないものとなっています。

ところが、欧米ではかなり事情が違います。超音波検査は必須ですが、「妊娠16週で初めて超音波検査を受けた」というようなことも珍しくありません。

たとえば、イギリスでは、妊婦が「妊娠かも?」と思って訪れる先は、まず家庭医で、それは産科医とは限りません。妊娠とわかれば、「MID-WIFE(助産師)」を紹介されます。産科医が診察するのは、家庭医や助産師が「異常かも?」と判断した時がほとんど。超音波検査の回数も少なく、医療費の節約になっています。アメリカでも、日本のように妊婦健診のたびに超音波検査をする、などということはありません。医療保険は個人加入ですから、保険内容、つまり掛け金の多い少ないによって、検査の回数も違ってきます。

欧州には検診・出産が公費でまかなわれる国がありますが、こうした国では医療効果とそれにかかる医療コストなどがシビアに考慮されています。つまり、“医学的に必要とされる”ことしか行わないともいえます。

日本の場合は、採算度外視の濃厚な医療が広まった結果、産科で妊娠初期から超音波というのが当たり前になってしまいました。その結果、日本ほど妊娠週数が正しく、妊娠の初期からしっかり管理が行われている国はないといっていいのです。この“濃厚な超音波検診・妊婦健診”が世界一低い日本の周産期死亡率に現れているのかもしれません。

しかし、この採算度外視の医療は、すでに限界を迎えています。医師の苛酷な労働環境、医師不足、産科の激減、病院経営の赤字……など医療崩壊の一因ともなっているのです。

「医学的に必要な超音波」と「医療サービスの超音波」を分けて考える

「おなかの赤ちゃんに会える」と妊婦健診での超音波検査を楽しみにしているママも多いでしょう。超音波が、入院室の快適さや食事の豪華さなどと同様に、病院のよしあしを判断する基準のひとつになっているかもしれません。そんな期待に応えたいと、3D(立体映像)や4D(リアルタイムの立体動画映像)などの最新超音波機器の導入を喧伝したり、胎児の超音波写真や動画をサービスとして渡すところもあります。しかし、「医療」という観点からみると、検査回数が多いから、写真やビデオをくれるから、検査がきちんと行われている、とは限りません。

超音波で胎児の顔や動きをみるのは親にとって非常に楽しいものです。妊娠期間をストレスなく過ごすためにも超音波画像をみることは、とてもよいことだと思います。こうした診断以外の超音波(サービス超音波?)を決して否定するものではありません。ただ、エキスパートが行う超音波検査とは、しっかり分けて考えてほしいのです。「医学的に必要な超音波診断」と「母と子のための医療サービスとしての超音波」、この意味の違いをぜひ、理解してほしいのです。

超音波検査のエキスパートは、とても少ない

現状の医療レベルを維持するために、最低限必須と考えられる妊娠中の超音波検査は、妊娠9週、12~3週の初期2回、中期以降は20、 28、 34週の原則5回と考えていることは、これも第1回目でお話しました。ただし、それでよしとするには、超音波検査のエキスパートが行うことが大前提です。エキスパートの目安になるのは、日本超音波医学会認定の超音波専門医・産婦人科領域の約130人、日本超音波医学会認定・超音波検査士・産婦人科領域の約230人、ということになります。

現在の日本では、超音波検査機器が広く普及して検査回数も多いのに、エキスパートの養成が追いついていません。胎児が正常に発達しているかどうか、異常がないかどうかをきちんと診断できるエキスパートが少ない、という現実はとても大きな問題です。

超音波検査技術も、胎児治療も、日々進化している

超音波検査で、赤ちゃんが正常に発達しているとわかれば、ママは安心できます。逆に胎児にトラブルがある、となるとママは不安になるでしょう。しかし、異常がわかったときに、おなかの赤ちゃんのためにできることは多いのです。赤ちゃんのためにママが薬を飲むこともあれば、臍帯から直接胎児の血液を採ってきたり、内視鏡やレーザーで直接、胎児の治療を行うこともあります。先天性心疾患は1万人に1人くらいの割合で起こる比較的多い病気ですが、胎児期にわかれば、出産時期をどうするか、帝王切開にするのかなどを検討して、対策を立てることもできます。生まれてすぐに治療を開始できるメリットもあります。また、横隔膜ヘルニア(横隔膜に穴が開いていて腸や胃が胸部に入り込んでいる病気)など外科的疾患などは、胎児期から新生児への連続した管理や治療を行って、回復がのぞめることも多いのです。

超音波検査で診断できることは、まだまだ限られていますが、その範囲は日々広がり、胎児の治療法も、日々進化しています。

「胎児は人であり、治療を受ける権利がある」。このポリシーのもと、妊娠がわかった時から「胎児の診察券・ID番号」を発行する病院もあります。

NTは、精密検査をするかどうかの
1つのサインにすぎない

超音波検査でトラブルを発見し、より多くの胎児に医療の手が差し伸べられるようになったその一方で、異常がわかっても治療法がない、などの厳しい現実に直面することもあります。また、「超音波検査を受けなければ、知らないで済んだ」ことを知ってしまい、「悩まないで済んだことを、悩まなければならない」こともあります。

超音波検査で染色体異常のダウン症が疑われることがあります。妊娠10週から14週未満の胎児の後頸部「うなじ」に見える透明な部分(NT)の厚みが2mm以下なら正常範囲、3~3.5mm以上は後頸部透過像(後頸部浮腫(むくみ))などと呼ばれ、ダウン症などである可能性の確率が上がるとされています(もちろん年令によりそのリスクは変わります)。しかし、この所見は、この時期の正常な胎児にも見られるので、断定はできません。後頸部透過像はその後消えることが多く、また3mm以上という数値は欧米胎児のデータによるので、日本人胎児には当てはまらないとする指摘もあります。そのほかに鼻骨(鼻の先端の骨)や、心疾患の有無などを含めて推定することも行われていますが、最終的な確定診断には、羊水検査が必要です(第16回「羊水検査の巻」を参照ください)。

このNTに関しては、ネット上に様々な情報が流れていますが、産科の医師でさえ、本当にその意味を理解している人は少なく、それが問題なのです。NT=ダウン症ではないのです。ダウン症は母体の年令とともに発症率が高くなるので、35才の発症率を約1/300として、それより確率が高いか低いかをより効率的にふるいにかける(スクリーニングする)ために、欧米ではNTの計測が一定の効果があることが示されてきたのです。しかし、超音波でわずか頭臀長5~6センチしかない胎児の、その数ミリの厚みをどれだけ正確に計測できるのか、という問題もあるのです。

NTは、染色体異常をスクリーニングするためだけではなく、NTによって感染や心臓の疾患が見つかって早期治療の役に立つこともあります。NTはあくまでも胎児の病気が隠れていることを疑わせ、精密検査をするきっかけとなる、「ひとつの胎児のサイン」と考えてください。

重い選択を迫られることもあるから、
超音波検査は同意を得て行うべき

超音波検査の結果、突然、胎児異常を知らされたら、精神的ショックは大きいでしょう。検査を受けなければ悩むことはなかったのに、突然、産むか産まないかの重い選択まで突きつけられたりしたら、深く悩んで当然です。

日本周産期・新生児医学会倫理委員会のアンケート調査によると、超音波検査で胎児異常が見つかる可能性があると説明した上で、妊婦の同意を得てから検査を行っている病院は48%、同意なしに実施している病院は42%でした(2010年7月発表/対象:4都府県の産婦人科医。無回答:10%)。超音波検査は、本来であれば詳しい説明を受け、十分に理解して同意の上で行うべき検査なのです。さらに、カウンセラーがフォローするなどの体制も整える必要があります。

超音波検査のコンセンサスを
どのように確立したらよいか

ここまで、日本の超音波検査の現状、実情を述べてきました。そこに横たわる問題にも触れました。では、私たちは、これからどういう方向に進んでいったらいいのでしょう。胎児の異常をいち早く発見し、できる限りのフォローをして、赤ちゃんを守り育てていくためには、検査のエキスパートを育てなくてはなりません。時間をかけてていねいに診察する必要もあります。そのためには、当然ながら、さらなるコストがかかります。

また、胎児異常を知らされた場合、どう受け止め、どう判断するのか。診断結果を「産むか、産まないか」という判断材料にするのかどうか--。

日本では胎児条項の規定がなく法律的に曖昧なまま今日まできています。超音波検査を胎児スクリーニングとして広く行うかは別として、NTや妊娠初期の血清マーカー等に関しては、日本における基準値などを設定しておくことは医学的に必要だと考えています。

しかし、この問題は、医学界だけで解決できる問題ではありません。もちろん、直面した妊婦さんだけが考えればいいという問題でもありません。政治、経済、宗教、哲学……といった問題にまで行き当たってしまうテーマです。日本人のひとりひとりが、どういう社会を望むのかを考えていき、それを共通のコンセンサスとしていく、その努力が必要だと思っています。

update : 2010.10.06

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